Psiquiatra da infância alerta para sinais precoces de autismo e necessidade de intensificação de terapias de habilitação

Neste domingo (02), comemoramos o Dia Mundial da Conscientização do Autismo, criado pela Organização das Nações Unidas (ONU) em 2007 para ampliar o conhecimento da sociedade acerca do tema e reduzir a discriminação e o preconceito que cercam as pessoas e famílias afetadas pelo transtorno. O tema escolhido este ano foi: “Mais informação, menos preconceito”, com adoção da hashtag: #AutismoMaisInformacao.

O Transtornos do Espectro Autista (TEA) é um transtorno do desenvolvimento que surge ainda na primeira infância. A condição deixou de ser rara e afeta 1 em cada 36 crianças, segundo o Centro de Controle de Prevenção e Doenças (CDC) Americano. Outros estudos trazem uma prevalência de 1 para cada 30 crianças e adolescentes, ou seja, afetando quase 3% da população.

Muitos pais projetam nos filhos a sua própria imagem e sonhos, apresentando dificuldades em aceitar que seus filhos possam ter características de TEA. É difícil admitir para si que seus filhos possam ter dificuldades ou necessidades de um cuidado e olhar especial. Para esses pais, assumir tais dificuldades seria também admitir uma espécie de culpa, ou que falharam enquanto pais. O que não é verdade.

Nesse contexto, o especialista no assunto e psiquiatra da infância, Dr. Rafael Vinhal, recebeu a equipe do Patos Hoje. Confira a reportagem:

O QUE É O TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA?

O TEA é um transtorno do desenvolvimento, com início nos primeiros anos de vida, que compreende: dificuldades de interação social e de comunicação; e comportamentos restritos, específicos e estereotipados.

Atualmente houve uma expansão dos critérios diagnósticos. E qualquer pessoa que apresente esses sintomas desde os primeiros anos de vida, independente do nível, pode ser diagnosticada com TEA.

Trata-se de um transtorno muito amplo. Se analisarmos mil pessoas com TEA, teremos mil apresentações fenomenológicas distintas, cada uma com suas características, habilidades, personalidade, dificuldades e necessidades próprias.

QUAIS SÃO OS SINAIS PRECOCES DE TEA?

É preciso enfatizar que há sinais precoces de TEA que devem ser identificados, analisados e monitorados, visando uma intervenção e estimulação precoce.

É uma ignorância dizer que “cada criança tem seu tempo” no seu desenvolvimento neuropsicomotor. Essa frase não mais deve ser utilizada. O que existe não é um tempo individual para aquisição de determinadas habilidades. Mas sim marcos do desenvolvimento baseados em evidências científicas. Se o bebê ou a criança não atingiram os marcos do desenvolvimento esperados para idade, faz-se necessário agir, intervir, estimular.

Nos primeiros meses e no primeiro ano de vida, é preciso identificar sinais precoces como: não fazer, manter ou sustentar o contato visual; não sorrir ou não responder ao sorriso; não demonstrar interesses por objetos; não erguer os braços para que possa ser levado ao colo; não gostar se ser ninado no colo; não demonstrar desconforto ao ser retirado do colo dos pais; não balbuciar; não emitir ao menos três palavras com sentido ainda no primeiro ano de vida; não apontar; não “dar tchau”; demonstrar pouco sono e irritabilidade excessiva.

Já no primeiro de vida em diante, assistimos a uma dificuldade na interação e na comunicação, bem como a comportamentos estereotipados. O bebê pode apresentar um atraso significativo na fala, falando menos de 20 palavras aos 18 meses de idade; não juntar duas palavras em formas de frases curtas simples aos 18 meses; não apontar ou pedir, mas sim utilizar-se dos pais e cuidadores para alcançar o que deseja; demorar a andar; não olhar ao ser chamado pelo nome; tapar os ouvidos com barulhos; movimentar de forma repetitiva o corpo, braços ou mãos; girar em torno do próprio eixo; girar em círculos; não se interessar por brinquedos; não brincar de faz-de-conta; organizar, enfileirar, classificar, chocar e quebrar objetos; não se interessar por outras crianças; perder marcos e habilidades previamente apresentadas.

Apesar de ser possível fechar o diagnóstico antes dos dois anos de idade, a partir dos dois anos de idade o diagnóstico pode e deve ser fechado. Quanto mais cedo a criança for diagnosticada e estimulada, melhor será o seu prognóstico, desenvolvimento e habilitação.

QUAIS OS PRINCIPAIS MITOS RELACIONADOS AO TEA?

Há diversos mitos em torno do TEA. Como por exemplo, dizer que “cada criança tem seu tempo”. Este é o principal mito que deve ser combatido, como já mencionado anteriormente.

Outros mitos muito importantes de serem combatidos são de que: o autismo está na moda; existe uma epidemia de autismo; autista não olha no olho; autista não fala; o autismo é uma doença; o autismo é uma deficiência intelectual; o autista não é capaz de sentir ou demonstrar afeto; autista não gosta de toque e carinho; autista não tem amigo; autista não namora; autista é agressivo; o autismo tem cura.

Na realidade não se trata de moda ou epidemia. O aumento da prevalência de TEA se dá porque os critérios diagnósticos do TEA foram expandidos nos últimos manuais de classificação diagnóstica e os profissionais de saúde vem sendo cada vez mais capacitados para avaliar e diagnosticar o TEA.

Pessoas com transtorno do espectro autista podem apresentar dificuldades em realizar, manter ou sustentar o olhar, mas podem também apresentar um desconforto na troca de olhares ou um olhar por vezes invasivo.

Embora haja pessoas com TEA não-verbais, muitos tem a capacidade de fala e a linguagem preservadas. Há aqueles que falam em jargão (como bebês) ou em prosódia (com fluência e acento diferentes da língua materna). Alguns podem ter a fala e linguagem muito corretas para idade, e até mesmo utilizarem-se de termos mais rebuscados. Ou, apesar da fala e linguagem adequadas, podem apresentar alteração na comunicação social pragmática, ou na comunicação empática. Em outras palavras, podem falar muito e dar ao interlocutor mais informações do que fora solicitado; podem ser muito francos ou sinceros e magoar pessoas; podem ser apresentar literalidade, com dificuldade em compreender a linguagem figurada, o duplo sentido, piadas e malícias.

Não se esperam encontrar as mesmas manifestações clínicas de bebês e crianças em adolescentes e adultos. Pois presume-se que os bebês e as crianças se desenvolvam, e que os sinais e sintomas se tornem mais sutis. Outras vezes há um comportamento aprendido de mascaramento de sintomas, em que a pessoa com TEA aprende a comportar-se como os seus pares esperam que ela se comporte.

Como já foi dito, o TEA não é uma doença, mas uma condição, manifestada por meio de características, habilidades, personalidade, dificuldades e necessidades próprias. Da mesma forma, por não ser uma doença, quem se encaixa no espectro autista não porta autismo. Pois quem porta poderia, em algum momento, não mais portá-lo, como no caso de doenças infectocontagiosas.

Também por não ser uma doença, não buscamos a cura. O termo “cura” é preconceituoso, discriminatório, higienista, eugenista e proscrito. Curar uma pessoa com TEA seria torná-la, no olhar de quem almeja a cura, semelhante a ela. Ou seja, retirando-lhe características próprias de sua personalidade.

Por definição, pelo TEA ser um transtorno do desenvolvimento, trata-se de um transtorno crônico, porém passível de estimulação e intervenção precoce, com possibilidade de remissão de alguns sinais e sintomas, visando uma maior funcionalidade do sujeito. Nesse sentido, é preciso respeitar a criança, o sujeito, a vida e a neurodiversidade.

Se uma criança apresentava alguns determinados sinais e sintomas que se assemelhavam ao Transtorno do Espectro Autista e que remitiram totalmente com a intervenção precoce, essas crianças nunca foram crianças autistas.

O TEA também não se trata de uma deficiência intelectual. Há uma grande comorbidade de pessoas com TEA e deficiência intelectual. Mas também há pessoas com TEA com cognição e inteligência preservadas ou até mesmo superiores à média da população. O que ocorre é que, legalmente, no Brasil, o TEA é equiparado à condição de deficiência para fins de direitos, justamente devido às dificuldades apresentadas de interação e comunicação social, que podem cursar com prejuízos sociais e funcionais.

Por se tratar de um espectro, existem apresentações clínicas muito evidentes numa primeira avaliação clínica. Bem como outras manifestações clínicas muito tênues, como em casos de pessoas com cognição, inteligência e linguagem preservadas. Inclusive há um diagnóstico diferencial importante entre altas habilidades, superdotação e autismo nível 1 (de alto funcionamento).

As pessoas com TEA conseguem expressar o afeto cada um a sua própria maneira. Em suas famílias e comunidade, elas recebem afeto, carinho e amor. E podem doar afeto, carinho e amor. Para quem tem dúvidas, é interessante assistir ao documentário “Amor no Espectro” em que pessoas com TEA buscam por relacionamentos afetivos.

Pessoas com TEA podem ser dóceis, carinhosas e, até mesmo, invasivas com demonstrações de carinho, abraços e beijos. Podem fazer e manter amigos, especialmente aqueles da infância.

E há também aqueles com um TEA clássico, com grandes dificuldades de interação social, na comunicação empática, e na demonstração de afeto. Mas, mesmos estes conseguem trocar afeto, a sua própria maneira, com seus entes queridos.

EXISTE EXAME PARA DIAGNOSTICAR AUTISMO? COMO É FEITO O DIAGNÓSTICO PRECOCE?

Não, não existe um exame ou marcadores biológicos para se diagnosticar o TEA. O diagnóstico de autismo é clínico, realizado por meio de uma anamnese, história clínica, entrevista parental, aplicação de escalas de triagem ou escalas diagnósticas, observação direta da criança e exame mental. Sendo os exames apenas complementares, para se excluir outros diagnósticos.

O diagnóstico pode ser realizado por médicos especialistas ou médicos capacitados em avaliação do TEA, como: psiquiatras da infância e da adolescência, psiquiatras, neuropediatras, neurologistas e pediatras.

É interessante a realização de avaliações multiprofissionais, incluindo avaliação psicológica, neuropsicológica, psicopedagógica, fonoaudiológica e ocupacional.

A avaliação intersetorial realizada pela creche e pela escola também possuem um papel muito interessante no diagnóstico, sendo importante considerar um relatório detalhado sobre o comportamento, a interação social, a comunicação, os interesses e o desempenho da criança.

Geralmente pode-se realizar de forma complementar exames audiométricos, de imagem cerebral e genéticos. Mesmo com alterações em exames complementares, como exames de imagem ou exames genéticos, se preenchido os critérios diagnósticos clínicos, o diagnóstico de TEA deve ser dado.

Alterações genéticas encontradas, por exemplo, não modificam o diagnóstico do TEA, o tratamento e a necessidade de intervenção precoce.

POR QUE FAZER UM DIAGNÓSTICO PRECOCE?

É fundamental que façamos um diagnóstico precoce. Não se trata de rotular, mas de diagnosticar. Diagnósticos não são sentenças. São possibilidades de conhecer a criança, o sujeito, a pessoa. E dar a ela e à família a chance de habilitá-la.

Ao nascer, um bebê chega a apresentar 05 vezes mais neurônios que um adulto. Nascemos com aproximadamente 86 bilhões de neurônios. Estes neurônios se comunicam por meio de sinapses nervosas.

À medida que crescemos e desenvolvemos, apresentamos podas neurais, com redução do número de neurônios, porém com formação de sinapses mais sólidas e funcionais. As principais podas neurais ocorrem aproximadamente entre 18 e 24 meses de idade, aos 3 anos, 5 anos, e 7 anos, podendo haver podas neurais até a adolescência e consolidação da personalidade.

Nesse sentido, o cérebro de um bebê e de uma criança, ainda em formação, possuem muito mais flexibilidade cognitiva e neuroplasticidade do que o cérebro de um adolescente ou de um adulto. Por neuroplasticidade se entende a possibilidade e capacidade de desenvolver habilidades e competências.

Já o cérebro de um adulto, por sua vez, possui menor flexibilidade cognitiva e neuroplasticidade. Nesse sentido, todo e qualquer atraso em marcos do desenvolvimento devem ser estimulados precocemente, de forma intensiva.

Ao não estimular e intervir precocemente perdemos diversas janelas de oportunidade de desenvolvimento.

Todos sabem que a chance de aprender música ou uma fluência numa segunda língua, por exemplo, é maior até os 11 anos de idade. Essa é nossa grande janela de oportunidade. Após os 11 anos de idade podemos aprender música e sermos fluentes numa segunda língua. Mas exigirá de nós muito mais esforço, pois perdemos aquela janela de oportunidade.

E isso também se aplica aos demais marcos do desenvolvimento. As janelas de oportunidade para visão, fala, linguagem, símbolos, quantidades relativas, expressões emocionais, controle emocional e habilidades sociais estão abertas até aproximadamente os 6 ou 8 anos.

Nesse sentido, impõem-se a necessidade de terapias de intervenção e estimulação intensivas na infância. Apesar das podas neuronais, precisamos preservar e gerar sinapses e conexões mais sólidas e funcionais no cérebro de uma criança com TEA. Em outras palavras, de forma pragmática, tempo perdido são neurônios perdidos.

Por mais sutis que sejam os sinais, sintomas e características do TEA (nível 1), a não intervenção precoce intensiva pode condenar nossas crianças a prejuízos funcionais, sociais, laborais e relacionais.

De outro lado, quando há intervenção precoce, reduz-se os prejuízos sociais e funcionais. Algumas pessoas podem apresentar melhora expressiva dos sintomas, de forma a se tornarem relativamente funcionais para uma vida autônoma, para o trabalho e, até mesmo, para relacionamentos afetivos.

É POSSÍVEL REALIZAR O DIAGNÓSTICO NA ADOLESCÊNCIA OU NA VIDA ADULTA?

Sim, é possível realizar o diagnóstico na adolescência e na vida adulta.

Todavia, para ser classificado como TEA, os sinais e sintomas devem ter iniciado ainda nos primeiros anos de vida.

Dessa forma, utilizamos os mesmos critérios diagnósticos da infância para adolescência, juventude e vida adulta.

Ou seja, o diagnóstico de autismo na adolescência e vida adulta continua a ser um diagnóstico clínico, realizado por meio de uma anamnese, história clínica, entrevista familiar, aplicação de escalas de triagem ou escalas diagnósticas, e exame mental.

Como já dito, não esperamos encontrar as mesmas manifestações clínicas de bebês e crianças em adolescentes e adultos. Os sinais e sintomas podem se tornar mais sutis ao longo do desenvolvimento. Bem como pode haver um maior mascaramento de sintomas para se encaixar nos diversos contextos da vida.

Na vida adolescência, juventude e vida adulta podemos ter sentimentos de inadequação ou de não pertencimento ao ciclo social; dificuldade em compreender a linguagem figurada, duplo sentido, piada e malícia (o que denominamos literalidade); dificuldades com mudanças de rotina; crises ou alterações sensoriais (auditivas e táteis).

Embora o TEA se apresente mais no sexo masculino, mulheres podem ser mais subdiagnosticadas quando apresentam um temperamento mais calmo; melhor capacidade de linguagem e comunicação social; maior interesse específico em pessoas; e maior mascaramento social de sintomas.

Infelizmente, a visão estrutural do que a sociedade espera de um homem e de uma mulher podem influenciar no diagnóstico clínico. Mas não deveria.

QUAIS AS CAUSAS DO AUTISMO?

Os transtornos mentais são de natureza e ordem multifatorial, influenciados por diversos fatores genéticos, hereditários, biológicos, químicos, psicológicos, emocionais, ambientais e sociais, não havendo, portanto, uma causalidade específica.

Sabemos que, especificamente no TEA, temos um fator genético importante em mais de 90% dos casos, podendo cursar com alterações poligênicas, que podem ser herdadas dos genitores, ou que podem surgir na concepção do embrião, por meio de mutações e deleções genéticas.

Se você tem um filho ou filha autista, o risco de ter um segundo filho ou filha autista pode variar de 4,2 a 16,7%, a depender do sexo do primogênito e do segundo filho.

Apesar de não ser obrigatório a realização de investigação genética, no TEA podemos realizar avaliações genéticas, incluindo a análise do cariótipo; a pesquisa de X-frágil; a análise microarray; e análise do exoma.

Como já explicado, alterações genéticas encontradas não modificam o diagnóstico do TEA, o tratamento e a necessidade de intervenção precoce.

QUAIS OS NÍVEIS DE CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE NO TEA?

Atualmente não falamos em níveis de gravidade no TEA. Mas sim em níveis de classificação de necessidade de suporte.

O TEA não pode ser classificado em leve, moderado e grave. Afinal, para quem seria leve o transtorno? Para a pessoa com TEA? Para a família? A jornada de uma criança e de uma família atípica, neurodiversa, não é leve.

Na classificação dos níveis de necessidade de suporte, classificamos em: nível1 (com necessidade de suporte e apoio); nível 2 (com necessidade substancial de suporte e apoio); e nível 3 (com necessidade muito substancial de suporte e apoio).

Essa classificação considera a preservação e alteração da cognição, linguagem, comunicação e comportamento.

Trata-se de uma classificação dinâmica, que pode ser alterada ao longo da vida, e a depender das necessidades e dificuldades enfrentadas em determinado momento.

QUAL É O MELHOR TRATAMENTO E REABILITAÇÃO?

Atualmente, o melhor tratamento para o TEA inclui estratégias de terapias multiprofissionais de estimulação e intervenção precoce intensivas, especialmente na infância.

Falamos de reabilitação quando uma pessoa apresenta perda de habilidades e competências que precisam ser novamente estimuladas, ensinadas e adquiridas. Como no caso de pessoas que sofreram danos cerebrais.

Por isso hoje falamos não em reabilitação, mas sim em habilitação de crianças com TEA. Pois estimulamos habilidades e competências que ainda não foram atingidas para faixa etária, e que podem ser adquiridas, cada qual ao seu tempo.

Infelizmente o tratamento do TEA baseado em evidências científicas é caro e um desafio tanto para a saúde pública quanto para as operadoras de saúde.

A inserção precoce da criança no sistema de educação é interessante e importante, mas não é terapia. É uma forma de estimulação que favorece a aprendizagem e a socialização. Mas o foco da escola é educação, e não terapêutico ou de habilitação.

Realizar terapias pontuais por 30 (trinta) a 60 (sessenta) minutos por semana também não é habilitação. Uma habilitação intensiva, baseada em evidências científicas, envolve a práticas de terapias multiprofissionais intensivas de 10 (dez) a 40 (quarenta) horas por semana.

Em muitos casos, a criança pode passar a frequentar a escola meio turno, 20 (vinte) horas por semana, somadas ao contraturno de terapias multiprofissionais intensivas 20 (vinte) horas semanais.

Não se trata de exagero de terapias e de sobrecarga da criança, mas sim de necessidade de suporte, de apoio e de habilitação, considerando as janelas de oportunidade e de desenvolvimento infantil.

Ao se deparar com uma escolha ou pela educação precoce ou pela estimulação e intervenção precoce, respeitando-se os termos legais, deve-se priorizar a estimulação e intervenção precoce, que é terapêutico e que irá habilitar a criança.

Nas terapias multiprofissionais podemos contar com psicólogos, neuropsicólogos, psicopedagogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, psicomotricistas, nutricionistas, assistentes sociais, musicoterapeutas e arteterapeutas.

Na psicoterapia, temos como técnica de maior evidência científica a Análise do Comportamento Aplicada (denominada ABA) ou o método Denver. Já na fonoaudiologia da linguagem podemos realizar intervenções na fala, linguagem e comunicação, incluindo técnicas de comunicação aumentativa alternativa (CAA ou PECS). A terapia ocupacional, por sua vez, temos como técnica a integração sensorial de Ayres. A nutrição, por sua vez, poderá realizar terapia alimentar com foco na restrição, evitação e seletividade alimentar.

As intervenções devem ser individuais, baseadas nas necessidades de cada criança. Nesse sentido, cada criança deve possuir um projeto terapêutico singular que permita sua avaliação, reavaliação e monitoramento.

Já na adolescência trabalha-se muito com psicoterapia para treinamento de habilidades sociais; terapia ocupacional para otimizar a autonomia do sujeito; fonoaudiologia para melhorar a comunicação social pragmática.

Os programas de treinamento parental são também muito importantes para intervenções implementadas por pais. De pouco adianta realizarmos terapias intensivas fora de casa se, em casa, os pais e cuidadores não conseguem estimular positivamente as crianças.

Hoje entendemos que os profissionais de saúde são apenas facilitadores do processo de desenvolvimento e habilitação infantil. São os pais e as crianças os protagonistas desse processo. Os pais não só podem, mas devem realizar em casa uma estimulação essencial e oportuna para seus filhos, estimulando a interação social e a comunicação, e reduzindo o tempo de tela e eletrônicos.

O tratamento medicamentoso do TEA é apenas sintomático. Não há medicamentos que façam remitir o transtorno. A medicação está indicada em casos de: agitação e agressividade; falta de atenção e foco para escola e terapias; dificuldades para dormir; e alterações sensoriais importantes que cursem com prejuízos sociais e funcionais.

A escola, por sua vez, também deve estar capacitada a realizar uma estimulação essencial e oportuna, com apoio de psicólogos e psicopedagogos, e com conhecimento de técnicas de comunicação aumentativa alterativa (CAA) e de métodos de ensino também baseados em evidências científicas (como o método TEACCH).

Há uma diferença grande entre inclusão e inserção. Muitas vezes a criança com TEA é inserida na escola, mas não é incluída. Não há adequações e adaptações curriculares.

A criança e o adolescente com TEA tem direitos a: adequações e adaptações curriculares; a um Plano Educacional Individualizado (PEI); a turmas reduzidas; a monitores ou educadores sociais; a avaliações diferenciadas; a progressão e a terminalidade do ensino.

FALANDO EM DIREITOS, QUAIS OS DIREITOS DE UMA PESSOA AUTISTA?

Além dos direitos educacionais já mencionados, a pessoa com TEA podem ter direitos a: atendimento preferencial; concorrer a vagas destinadas a pessoas com deficiência em empresas privadas e no serviço público; benefício de prestação continuada (BPC); descontos em ingressos de atrações culturais; constatação no diagnóstico no RG; carteira de identificação da pessoa autista (CIPTEA); isenção em impostos como IPI, IPTU; transporte público gratuito em alguns municípios; transporte interestadual gratuito; descontos em passagens aéreas para acompanhante; e redução da jornada de trabalho de pais servidores públicos, sem redução salarial, para acompanhamento em terapias.

É possível obter mais informações confiáveis sobre TEA nos sites: <https://autismoerealidade.org.br> e <https://www.canalautismo.com.br/revista/>.

QUAIS AS COMORBIDADADES MAIS ENCONTRADAS NO TEA?

As pessoas com TEA podem apresentar comorbidades diversas, incluindo deficiência intelectual; transtornos comportamentais (como transtorno opositor desafiador e transtorno de conduta); transtornos de ansiedade; transtornos de humor e depressivos; transtorno de déficit de atenção e hiperatividade; transtornos do sono; epilepsia.

ONDE PODEMOS SER AVALIADOS POR UM PSIQUIATRA DA INFÂNCIA E DA ADOLESCÊNCIA OU CAPACITADO EM TEA?

Você pode obter maiores informações sobre consultas pelo telefone de contato (34) 99775-8786; pelo Instagram @dr.rafaelvinhal; e pelo site <rafaelvinhal.com.br/>.

A avaliação atualmente é ofertada na saúde privada complementar e suplementar, por meio de reembolso médico pela operadora de saúde.

Segundo a Agência Nacional de Saúde – ANS, a operadora de saúde deverá garantir o atendimento integral de consultas com especialidades medidas num prazo de até 14 (quatorze) dias. E quando houver indisponibilidade ou inexistência de prestador do serviço demandado na rede assistencial do município, a operadora deverá reembolsar o beneficiário integralmente no prazo de até 30 (trinta) dias, contado da solicitação de reembolso, inclusive despesas com o transporte (Resolução Normativa ANS n° 259, de 17 de junho de 2011, alterada pela Resolução Normativa ANS nº 268, de 02 de setembro de 2011).

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